1995 : décès de deux employés au CSG
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Le vendredi 5 mai 1995, deux personnes trouvaient la mort au Centre Spatial Guyanais
dans le cadre des essais de mise au point du lanceur Ariane 5
dans le cadre des essais de mise au point du lanceur Ariane 5
L'Etage Principal Cryogénique (EPC) de la campagne M,
derrière le mât où s'est déroulé l'incident
(Source capcomespace.net)
derrière le mât où s'est déroulé l'incident
(Source capcomespace.net)
Le Centre Spatial Guyanais est un site civil classé "Installation Prioritaire de Défense" par le Secrétariat Général de la Défense et la Sécurité Nationale (SGDSN). Les installations du CSG sont incluses dans ce qu'il convient d'appeler des "points sensibles". Cette classification impose le respect de mesures réglementaires qui précisent qu'un point sensible doit être clos, protégé à l'extérieur (par l’état) et à l'intérieur (par l'exploitant).
La permanence de la protection externe des points sensibles du CSG est donc assurée par les Forces Armées de Guyane, la gendarmerie et les services de police, en application d'une instruction interministérielle relative à la sécurité des activités spatiales en Guyane. En complément, le service sûreté-protection du CNES/CSG est chargé de la protection interne. En son sein le service de Vulnérabilité Technique s'assure de l'intégrité des matériels sol et bord tout au long de leur cycle de vie au CSG pour lutter contre les actions malveillantes.
Les essais de mise au point du système de lancement Ariane 5 / ELA3 avaient commencé en 1994 avec la campagne « Battleship ». Dès 1995, commençait la campagne d'essais M avec un EPC représentatif des futurs modèles de vol.
De nombreux travaux avaient été réalisés entre ces deux phases d'essais pour se rapprocher de plus en plus de la configuration du segment sol exigée par le lanceur. Des campagnes d'essais de cette importance visent non seulement à contribuer à la qualification du système de lancement mais aussi à valider les procédures, à mettre au point les plans d'opérations, à former l'ensemble des personnels impliqués, à adapter les organisations, etc …
C'est une simple modification sur un réseau de ventilation d'azote qui conduira au drame ce vendredi 5 mai 1995.
Inutile pour la campagne BS, mais nécessaire pour les versions de vol, la jupe avant de l'EPC (c’est-à-dire l'inter-étage EPC / EPS&CASE) doit être ventilée et légèrement pressurisée à l'azote en chronologie finale de lancement. Les travaux nécessaires avaient donc été réalisés. Cependant, une anomalie de montage de ce circuit est passée au travers des nombreux points de contrôles en vigueur. Dans le cheminement de la tuyauterie à l'intérieur de l'espace confiné que constitue le mât de la table de lancement, un orifice servant à purger les condensats lors des maintenances n'avait pas été obturé par manque de la pièce d’obturation nécessaire.
Ce matin-là, de nombreux personnels s'activaient en Zone de Lancement pour préparer l'essai de mise à feu de l'étage initialement prévu le jour même. Deux employés du service de Vulnérabilité Technique, MM Luc Cellé et Jean-Claude Dhainaut, procédaient de leur côté aux contrôles nécessaires dans le cadre de la mise au point de leur procédures. De par la nature même de leurs activités ces personnels interviennent de manière inopinée et discrète. Au moment de l'accident, ils procédaient à des contrôles à l'intérieur du mât de la table sans que personne ne soit véritablement au courant de leur localisation exacte.
L'anoxie est un risque industriel bien connu chez tous les exploitants de gaz neutres. D'ordinaire les locaux possiblement concernés par ces risques sont équipés de détecteurs fixes reliés à des alarmes sonores et visuelles, mis en place à des fins d'évacuation. Ce n'est pas le cas pour les locaux très confinés comme le mât, où la sécurité ne repose que sur les détecteurs individuels portables.
A l'instant prévu dans le plan d'opérations des essais, la ventilation azote de la jupe avant de l'EPC a été mise en service. L'orifice non obturé de purge des condensats de la tuyauterie a conduit à saturer quasiment instantanément le mât en azote pur. Les personnels qui conduisaient ces opérations n'avait pas conscience de la présence de personnes dans le mât.
C'est pratiquement impossible pour un humain de se rendre compte de l'anoxie avant qu'il ne soit trop tard. Mr Luc Cellé, ancien parachutiste, salarié du CNES et Mr Jean-Claude Dhainaut, ancien de la DGSE, salarié d'une entreprise sous-traitante, perdaient connaissance immédiatement.
Ce n'est que quelques minutes plus tard qu'un opérateur « sol mécanique » découvrait les deux corps à l'occasion des ultimes mises en configuration des moyens avant l'évacuation. Formé aux risques d'anoxie, il prit soin d'avertir sans pénétrer lui-même dans le local. L'intervention rapide et les tentatives de réanimations des médecins de la brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris sont restées vaines.
En complément de la procédure judiciaire ouverte dans le cadre du double homicide, une commission d'enquête technique interne au CNES a été rapidement mise en place. L'anoxie constitue un risque industriel majeur. Cet accident reflète encore une fois, comment un faisceau d'anomalies mineures et mal comprises peut conduire à mettre en place les conditions nécessaires pour qu'une ultime action anodine conduise à un drame.
La permanence de la protection externe des points sensibles du CSG est donc assurée par les Forces Armées de Guyane, la gendarmerie et les services de police, en application d'une instruction interministérielle relative à la sécurité des activités spatiales en Guyane. En complément, le service sûreté-protection du CNES/CSG est chargé de la protection interne. En son sein le service de Vulnérabilité Technique s'assure de l'intégrité des matériels sol et bord tout au long de leur cycle de vie au CSG pour lutter contre les actions malveillantes.
Les essais de mise au point du système de lancement Ariane 5 / ELA3 avaient commencé en 1994 avec la campagne « Battleship ». Dès 1995, commençait la campagne d'essais M avec un EPC représentatif des futurs modèles de vol.
De nombreux travaux avaient été réalisés entre ces deux phases d'essais pour se rapprocher de plus en plus de la configuration du segment sol exigée par le lanceur. Des campagnes d'essais de cette importance visent non seulement à contribuer à la qualification du système de lancement mais aussi à valider les procédures, à mettre au point les plans d'opérations, à former l'ensemble des personnels impliqués, à adapter les organisations, etc …
C'est une simple modification sur un réseau de ventilation d'azote qui conduira au drame ce vendredi 5 mai 1995.
L'EPC de test
(Source capcomespace.net)
(Source capcomespace.net)
Inutile pour la campagne BS, mais nécessaire pour les versions de vol, la jupe avant de l'EPC (c’est-à-dire l'inter-étage EPC / EPS&CASE) doit être ventilée et légèrement pressurisée à l'azote en chronologie finale de lancement. Les travaux nécessaires avaient donc été réalisés. Cependant, une anomalie de montage de ce circuit est passée au travers des nombreux points de contrôles en vigueur. Dans le cheminement de la tuyauterie à l'intérieur de l'espace confiné que constitue le mât de la table de lancement, un orifice servant à purger les condensats lors des maintenances n'avait pas été obturé par manque de la pièce d’obturation nécessaire.
Ce matin-là, de nombreux personnels s'activaient en Zone de Lancement pour préparer l'essai de mise à feu de l'étage initialement prévu le jour même. Deux employés du service de Vulnérabilité Technique, MM Luc Cellé et Jean-Claude Dhainaut, procédaient de leur côté aux contrôles nécessaires dans le cadre de la mise au point de leur procédures. De par la nature même de leurs activités ces personnels interviennent de manière inopinée et discrète. Au moment de l'accident, ils procédaient à des contrôles à l'intérieur du mât de la table sans que personne ne soit véritablement au courant de leur localisation exacte.
L'anoxie est un risque industriel bien connu chez tous les exploitants de gaz neutres. D'ordinaire les locaux possiblement concernés par ces risques sont équipés de détecteurs fixes reliés à des alarmes sonores et visuelles, mis en place à des fins d'évacuation. Ce n'est pas le cas pour les locaux très confinés comme le mât, où la sécurité ne repose que sur les détecteurs individuels portables.
A l'instant prévu dans le plan d'opérations des essais, la ventilation azote de la jupe avant de l'EPC a été mise en service. L'orifice non obturé de purge des condensats de la tuyauterie a conduit à saturer quasiment instantanément le mât en azote pur. Les personnels qui conduisaient ces opérations n'avait pas conscience de la présence de personnes dans le mât.
C'est pratiquement impossible pour un humain de se rendre compte de l'anoxie avant qu'il ne soit trop tard. Mr Luc Cellé, ancien parachutiste, salarié du CNES et Mr Jean-Claude Dhainaut, ancien de la DGSE, salarié d'une entreprise sous-traitante, perdaient connaissance immédiatement.
Ce n'est que quelques minutes plus tard qu'un opérateur « sol mécanique » découvrait les deux corps à l'occasion des ultimes mises en configuration des moyens avant l'évacuation. Formé aux risques d'anoxie, il prit soin d'avertir sans pénétrer lui-même dans le local. L'intervention rapide et les tentatives de réanimations des médecins de la brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris sont restées vaines.
En complément de la procédure judiciaire ouverte dans le cadre du double homicide, une commission d'enquête technique interne au CNES a été rapidement mise en place. L'anoxie constitue un risque industriel majeur. Cet accident reflète encore une fois, comment un faisceau d'anomalies mineures et mal comprises peut conduire à mettre en place les conditions nécessaires pour qu'une ultime action anodine conduise à un drame.
Dernière édition par Thierz le Ven 26 Jan 2024 - 13:49, édité 1 fois (Raison : Modification du titre pour mettre une année (1995) au lieu d'une référence relative "il y a 25 ans")
Thierz- Admin
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L'exécution de cette nuit dans l'Alabama m'a tristement rappelé cette vieille histoire.
jassifun- Messages : 5023
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Oui j'ai vu ça, exécution par anoxie.
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Thierz- Admin
- Messages : 9173
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Ce hors sujet me permet de découvrir cet accident mortel dont j'ignorais totalement l'existence, est-ce que quelqu'un sait ce qu'a donné la procédure judiciaire à laquelle il est fait référence en fin d'article?
Maurice- Messages : 1441
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Localisation : Val d'oise
Il me semble qu'il y a eu au moins un accident comparable sur un des pad 39 du KSC durant le programme Shuttle.
BBspace- Donateur
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<< De par la nature même de leurs activités ces personnels interviennent de manière inopinée et discrète. Au moment de l'accident, ils procédaient à des contrôles à l'intérieur du mât de la table sans que personne ne soit véritablement au courant de leur localisation exacte. >>
Mais c'est quoi cette posture inopinée et discrète sans que personne ne soit informé ? on se le demande bien !
Beau résultat pour des considérations X ou Y ?
Mais c'est quoi cette posture inopinée et discrète sans que personne ne soit informé ? on se le demande bien !
Beau résultat pour des considérations X ou Y ?
Montgomery- Messages : 98
Inscrit le : 25/09/2022
Age : 67
Localisation : Normandie
Dans toutes les organisations, et donc au CSG, des experts independants cherchent des failles de securite.
Quand ils la trouvent, ils l'exploitent, et ensuite quand ils sont parvenus a leurs fins ils viennent vers les gars en charge et les previennent qu'ils ont fait une grosse erreur et ont une faille.
La deux personnes ont pense avoir trouve une faille de securite, sans realiser que celui qui essaierait de l'exploiter pourrait en mourir. Il est meme helas possible que les personnes en charge etaient au courant que c'etait mortel et donc ne se sont pas preoccupes de la faille de securite en se disant que personne ne se risquerait a un truc pareil.
Quand ils la trouvent, ils l'exploitent, et ensuite quand ils sont parvenus a leurs fins ils viennent vers les gars en charge et les previennent qu'ils ont fait une grosse erreur et ont une faille.
La deux personnes ont pense avoir trouve une faille de securite, sans realiser que celui qui essaierait de l'exploiter pourrait en mourir. Il est meme helas possible que les personnes en charge etaient au courant que c'etait mortel et donc ne se sont pas preoccupes de la faille de securite en se disant que personne ne se risquerait a un truc pareil.
jassifun- Messages : 5023
Inscrit le : 07/06/2007
Age : 37
Localisation : Baden Baden
jassifun a écrit:La deux personnes ont pense avoir trouve une faille de securite, sans realiser que celui qui essaierait de l'exploiter pourrait en mourir. Il est meme helas possible que les personnes en charge etaient au courant que c'etait mortel et donc ne se sont pas preoccupes de la faille de securite en se disant que personne ne se risquerait a un truc pareil.
En l'occurrence, les infos dont je dispose n'indiquent pas que ces deux personnes avaient identifié ce problème, et encore moins le considéraient comme une faille de sécurité :
Thierz a écrit:MM Luc Cellé et Jean-Claude Dhainaut, procédaient de leur côté aux contrôles nécessaires dans le cadre de la mise au point de leur procédures.
Ils étaient au mauvais endroit au mauvais moment... L'histoire ne dit pas s'il était prévu à terme d'équiper le mât de détecteurs fixes reliés à des alertes sonores et visuelles, mais le fait est que à ce moment là de la campagne de tests, ce n'était pas le cas.
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Thierz- Admin
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